Vlinderdasmodel

Oorzaken- en gevolgenanalyse

Het vlinderdasmodel is een handig hulpmiddel voor een systematische identificatie en evaluatie van gevaren en risico's, en voor het nemen van de efficiënte veiligheidsmaatregelen.

In het centrum van de vlinderdas staat de ongewenste vrijzetting van de gevaarlijke stof.

De oorzaak van de ongewenste vrijzetting is meestal een samenloop van omstandigheden (deeloorzaken) waarbij de voorziene veiligheidsmaatregelen niet meer afdoende werkten. Elke genomen veiligheidsmaatregel fungeert als een barrière om de ongewenste vrijzetting te voorkomen. De veiligheidsmaatregelen moeten de onderliggende gevaren zodanig reduceren dat er geen ongewenste vrijzettingen kunnen plaatsvinden. De directe en onderliggende gevaren (oorzaken) vormen de linkerkant van de vlinderdas, die in feite overeenkomt met een foutenboom (een foutenboom brengt alle mogelijke oorzaken in kaart die geleid hebben tot de ongewenste vrijzetting van de gevaarlijke stof). Vertrekkende vanuit het aanwezige gevaar kan één en dezelfde ongewenste vrijzetting op verschillende manieren ontstaan. De ongewenste vrijzetting doet zich voor omdat een aantal veiligheidsmaatregelen heeft gefaald of afwezig is. De linkerkant van het vlinderdasmodel, die het beheer van de gevaren illustreert, laat toe te bekijken of de afdoende veiligheidsmaatregelen genomen werden om ongewenste vrijzettingen te voorkomen.

De ongewenste vrijzetting zal resulteren in een aantal gevolgen. Om deze gevolgen te beperken zijn vaak meerdere veiligheidsmaatregelen genomen die de mogelijke schade moeten voorkomen of beperken. Afhankelijk van de omstandigheden, en de voorziene veiligheidsmaatregelen, kan de aangerichte schade verwaarloosbaar tot catastrofaal zijn. De rechterkant van het vlinderdasmodel (de gevolgenkant) wordt gevormd door alle mogelijke gevolgen van de ongewenste vrijzetting, en is in feite niets anders dan een gebeurtenissenboom (een gebeurtenissenboom schetst de vervolggebeurtenissen die kunnen optreden als gevolg van de ongewenste vrijzetting van de gevaarlijke stof). Met de rechterhelft van de vlinderdas kan worden bekeken of, ingeval van een ongewenste vrijzetting, de juiste veiligheidsmaatregelen werden genomen om de mogelijke gevolgen van de vrijzetting uit te sluiten of tot een minimum te beperken.

Aan de hand van het vlinderdasmodel worden alle oorzaken opgespoord die kunnen leiden tot de ongewenste vrijzetting van de gevaarlijke stof. Vervolgens kunnen hierop de veiligheidsmaatregelen genomen worden die moeten beletten dat de gevaarlijke stof kan vrijgezet worden. Deze veiligheidsmaatregelen, die inwerken op de linkerkant (= oorzakenkant) van het vlinderdasmodel, worden preventieve (of primaire) veiligheidsmaatregelen genoemd.

Analoog worden aan de rechterkant (= gevolgenkant) van de vlinderdas alle gevolgbeperkende veiligheidsmaatregelen genomen die ervoor moeten zorgen dat er, eenmaal de gevaarlijke stof ongewenst vrijgezet is, geen schade kan optreden (beschermingsmaatregelen of secundaire maatregelen) of dat de optredende schade beperkt blijft (mitigerende maatregelen of tertiaire maatregelen).

Praktische toepassing van de vlinderdas in veiligheidsrapporten en veiligheidsnota's

In de praktijk wordt een vlinderdas uitgewerkt volgens onderstaande tabel:

In veiligheidsrapporten en veiligheidsnota's moet een vlinderdas uitgewerkt worden zowel voor het mensrisico als voor het milieurisico. Beide vlinderdassen kunnen uiteraard - en wenselijk - geïntegreerd worden in één algemene vlinderdas.

Specifiek met betrekking tot het omgevingsveiligheidsrapport en de veiligheidsnota kan verwezen worden naar het hoofdstuk 5 van het Standaard OVR (delen 2 en 4) resp. de procedure OVR_P12 uit het Richtlijnenboek voor Veiligheidsrapportages.